Det hvide snit: Psykiatriens mørke fortid

Historien om det hvide snit, fagligt kendt som lobotomi, er en mørk og kontroversiel kapitel i psykiatriens historie. Det var et kirurgisk indgreb i hjernen, der blev anvendt bredt i årtier som en desperat behandling for svære sindslidelser. Indgrebet, der bogstaveligt talt skar i hjernens inderste, havde til formål at ændre patienternes adfærd og personlighed, ofte med tragiske og uoprettelige følger.

Hvad var det hvide snit?

Det hvide snit var et kirurgisk indgreb, der havde til hensigt at afbryde nervebaner i hjernen. Navnet 'det hvide snit' stammer fra, at indgrebet fokuserede på den 'hvide masse' eller 'hvide substans' i hjernen. Denne hvide substans består primært af nervefibrene (aksonerne), der forbinder forskellige hjerneområder, herunder pandelapperne med dybereliggende dele af hjernen. Tanken bag indgrebet var, at svære psykiske lidelser skyldtes unormale forbindelser i disse nervebaner, især i pandelapperne, som er central for personlighed, adfærd og beslutningstagning.

Indgrebet blev oprindeligt udviklet af den portugisiske neurolog António Egas Moniz i 1930'erne. Moniz's første forsøg i 1936 involverede at bore huller i kraniet (trepanation) og sprøjte alkohol ind i den hvide hjernemarv for at blokere associationsfibre mellem pandelapperne og andre hjerneområder. Året efter forfinede han metoden ved at bruge et specielt instrument, en leukotom. Denne tynde stav med en metalslynge yderst kunne føres ind gennem borehullet og drejes rundt for at udskære en centimeterstor del af den hvide substans på en eller begge sider af hjernen.

De patienter, Moniz udvalgte, led af forskellige diagnoser som skizofreni, bipolare lidelser, depressioner og angstpsykoser. Et fællestræk var deres udtalte uro og agitation, som Moniz håbede at dæmpe. Selvom indgrebet kunne dæmpe angst og aggressivitet, medførte det desværre også en betydelig psykisk afstumpning.

Moniz præsenterede sin metode samme år på en kongres i Paris, men mødte betydelig skepsis og modstand. Dette skyldtes især de alvorlige komplikationer, der fulgte, herunder apati, forvirring, inkontinens, diarré, nystagmus (rytmiske øjenbevægelser) og en høj dødelighed. Trods skepsissen vakte proceduren interesse internationalt og blev taget i brug, ofte på eksperimentel basis, i både Europa og Amerika. I USA udførte neurokirurgen James Winston Watts den første lobotomi i 1936 med neurologen Walter Jackson Freeman som assistent, oprindeligt med samme teknik som Moniz.

Hvordan blev indgrebet udført i praksis?

Over tid udviklede og varierede metoderne til at udføre det hvide snit. En særligt grusom og hurtig metode, der blev anvendt, foregik under lokalbedøvelse. En syl blev ført ind i øjenhulen, op gennem tårekanalen, fem til syv centimeter op i panden. Her blev der 'rodet lidt rundt' og 'gravet klumper ud' af den hvide masse, før sylen blev trukket ud samme vej. Hvis personalet havde travlt, kunne hele proceduren være overstået på blot syv minutter. Denne transorbitale metode var dog mindre udbredt end den standardmetode, der involverede adgang gennem kraniet.

Den mere udbredte metode bestod i at fastspænde patientens kranium i et stativ. Patienten blev bedøvet, enten lokalt eller med fuld narkose, afhængigt af deres modstand. Derefter blev et hul på omkring to centimeter i diameter boret i hver side af kraniet. Gennem disse huller stak kirurgen et instrument ind, der er blevet beskrevet som en blanding af en kanyle og en ostehøvl. Dette instrument var tyndt og havde en ståltrådsløkke i spidsen, som kunne skubbes ud med et tryk på en knap. Ståltrådsløkken blev 'katapulteret' ind i patientens pandelapperne, og derefter blev der 'gravet kugler' af hjernemasse ud. Det var denne manipulation af den hvide substans, der gav indgrebet dets danske navn.

Hvem fik det hvide snit, og hvorfor?

Det hvide snit blev anvendt på en bred vifte af patienter med forskellige diagnoser og adfærdsmønstre. Blandt ofrene var højrøstede, besværlige og larmende patienter, skizofrene, psykopater, patienter med psykoser, OCD og personer betegnet som 'åndssvage'. Både voksne, unge og endda børn blev udsat for indgrebet. Det startede ofte som en sidste udvej for patienter, man ellers havde opgivet, men spredte sig over tid til at blive brugt mod 'næsten alt'.

Målet var at lægge en dæmper på urolige patienter, kontrollere dem, der var seksuelt udfarende, og skabe ro på overfyldte psykiatriske afdelinger. Ofte var det kvinder, der fik foretaget indgrebet, herunder dem der led af 'hysteri' eller blev anset for at være for udadreagerende eller seksuelt orienterede. Skizofrene patienter blev også lobotomeret for at pacificere dem, da de 'fyldte for meget' på hospitalerne.

Tragisk nok blev mange børn også opereret. Ofte var årsagen, at de havde 'for meget krudt i røven' og ikke kunne sidde stille – børn, der i dag sandsynligvis ville have fået en ADHD-diagnose. Den yngste danske patient var blot seks år gammel. Nogle af disse børn fik det mest radikale indgreb, en total lobotomi, hvor hele den hvide substans blev overskåret. Andre blev re-lobotomeret, dvs. gen-opereret, for at sikre 'fuld effekt' og for at lægerne følte, de havde gjort 'alt'. Antallet af patienter, der gennemgik to eller tre hvide snit, vidner om, at indgrebet langt fra altid lykkedes som ønsket.

Danmark som "verdensmestre" i det hvide snit

Selvom det hvide snit blev brugt globalt, indtog Danmark en særstatus. Danmark var 'verdensmestre' i brugen af indgrebet og udførte langt flere hvide snit end lande, vi normalt sammenligner os med. I perioden 1939 til 1983 fik minimum 4500 danskere foretaget indgrebet. Det er uvist, om Danmark også var det land, der fortsatte længst med praksissen, men det står klart, at indgrebet var meget populært og bredt accepteret herhjemme.

Flere faktorer bidrog til den massive udbredelse i Danmark:

• Eksisterende lovgivning: Danmark havde allerede en tradition for vidtgående indgreb i folks liv med loven i ryggen, herunder godkendelse af sterilisation og kastration samt institutionalisering af 'sindssyge' og 'åndssvage' på øer som Sprogø og Livø. Dette banede vejen for accepten af et så radikalt indgreb som lobotomi.
• Mangel på alternativer: På daværende tidspunkt fandtes der meget få effektive behandlingsmetoder til psykisk syge. Psykofarmaka var endnu ikke kommet på markedet. Den udbredte tro på, at psykiske sygdomme 'sad' i hjernen, gav grobund for ideen om, at fysisk manipulation af hjernen kunne ændre adfærd.
• Stor tiltro til lægevidenskaben: Der var en enorm tillid til lægevidenskaben og dens fremskridt, da det hvide snit blev introduceret. Medierne dækkede indgrebet meget positivt og fortalte historier om patienter, der angiveligt fik det bedre. Selv i lægelige tidsskrifter som 'Ugeskrift for læger' fandt der ikke en reel, kritisk diskussion sted. Debatten foregik kun 'under overfladen'.
• Statslig opbakning og systematisering: Indgrebet havde massiv, statslig opbakning og finansiering. Det blev systematiseret, og flere hospitaler landet over indførte proceduren, hvilket strømlinede processen.
• Overbelægning på hospitalerne: En af de mest presserende årsager var behovet for at få patienter ud af de overfyldte sindssygehospitaler. En undersøgelse fra 1952 viste, at over halvdelen af de psykiatriske patienter havde været indlagt i mere end 10 år. Det hvide snit blev set som en kærkommen mulighed for at 'tømme' sengepladser ved at gøre patienterne rolige nok til at blive udskrevet, ofte til familie eller endda til enlige mænd for at stå for husførelsen.

Indgrebet skiftede dermed karakter fra oprindeligt at være tænkt som en 'sidste udvej' for de allersygeste til at blive et redskab til kontrol og styring af patienter, der 'fyldte for meget' eller var besværlige for systemet. Den berømte film 'Gøgereden' illustrerer netop denne tendens, hvor hovedpersonens skæbne efter lobotomi var at blive en 'levende grøntsag'.

Konsekvenser og manglende evaluering

Målet med det hvide snit var, at patienterne skulle ændre karakter. For lægerne dengang betød et 'vellykket' indgreb ofte, at patienten blev roligere og nemmere at kontrollere. Ifølge datidens journaler blev 8-10 procent af indgrebene beskrevet som 'meget succesfulde'. Den sparsomme evaluering, der fandt sted, fokuserede primært på 'forbedring' eller 'uændret tilstand' og sjældent på forværring.

Men med nutidens øjne var konsekvenserne for mange patienter katastrofale. Mange gik fra at være normalt fungerende til at blive passive, apatiske, forvirrede og 'lammede skabninger', der stirrede tomt ud i luften. Udover den betydelige psykiske afstumpning fulgte fysiske komplikationer som inkontinens, diarré og nystagmus. Dødeligheden blev officielt angivet til mellem 2-6 procent, men dette tal omfattede kun dem, der døde under eller umiddelbart efter indgrebet, og det reelle tal var formentlig højere.

En væsentlig kritik af det hvide snit er den manglende systematiske evaluering af resultaterne. En gruppe læger evaluerede omkring 100 patienter i 1950'erne, men denne evaluering manglede en kontrolgruppe og inkluderede ikke tests af hjernefunktion eller generelt funktionsniveau. Desuden blev evalueringen udført af de samme læger, der havde foretaget indgrebene, hvilket rejser alvorlige spørgsmål om objektivitet. Der var heller ingen kritiske patientorganisationer eller en Folketingets Ombudsmand, der i de tidlige år kunne tage problemet op.

Argumentet for at fortsætte med indgrebet, selv med kendte risici og bivirkninger, var en tro på, at det var bedre at gøre 'noget' end slet intet. Kravene til testning af kirurgi og medicin var heller ikke nær så strenge som i dag. Bivirkninger blev ofte set som en acceptabel pris for at 'skabe resultater', defineret som at gøre patienten roligere.

Kritikken vokser og indgrebet forbydes

Først omkring 1950'erne begyndte brugen af det hvide snit at aftage gradvist. Dette skyldtes dels, at effektive psykofarmaka begyndte at komme på markedet, hvilket tilbød et ikke-kirurgisk alternativ. Dels var der færre 'kandidater' tilbage, da en stor del af de mest oplagte patientgrupper, som skizofrene, allerede var blevet opereret.

Den reelle debat og kritik af det hvide snit tog dog først for alvor fart i 1970'erne. En ny generation af psykiatere med større viden om hjernen og psykiske sygdomme var særdeles kritiske over for indgrebet. Folketingets Ombudsmand involverede sig også i sagen.

I 1982 lykkedes det Ombudsmanden at få sat en systematisk undersøgelse i gang for første gang. Denne undersøgelse evaluerede patienter, der havde fået foretaget det hvide snit, og resultatet var alarmerende: 37 procent af patienterne havde fået forværret deres tilstand efter indgrebet.

Resultaterne af denne undersøgelse førte direkte til, at det hvide snit blev droppet i Danmark. I 1983 blev brugen af indgrebet forbudt. For at forhindre lignende situationer i fremtiden blev der indført en særlig bestemmelse i Psykiatriloven, paragraf 22, som kræver, at et lægeligt udvalg skal tage stilling til psykokirurgiske indgreb. Dette sikrer en kritisk og uafhængig vurdering, før sådanne indgreb kan finde sted.

Arven fra det hvide snit og moderne psykokirurgi

Selvom det hvide snit som det blev udført i midten af det 20. århundrede er fortid, er konceptet om at behandle psykiske lidelser kirurgisk ikke helt forsvundet. Psykokirurgi, der forsøger at påvirke psyken gennem hjernekirurgi, findes stadig i en moderne, forfinet form i nogle lande. En moderne udgave, kaldet stereotaxi, bruges stadig i for eksempel USA mod uhelbredelige tvangshandlinger. Disse moderne indgreb er langt mere præcise og målrettede end fortidens lobotomier.

Forskning i nye metoder, der ikke ødelægger hjernen permanent, er også på fremmarch. Et eksempel er Deep Brain Stimulation, en slags hjernepacemaker, der sender elektriske impulser dybt ind i hjernen. Denne metode bruges allerede mod Parkinsons, men forskes nu også i at anvende den mod visse psykiske lidelser.

Spørgsmålet, der melder sig med udviklingen af ny psykokirurgi, er, om lægestanden er klar til at bruge disse nye muligheder ansvarligt og uden at gentage fortidens fejl. Erfaringerne fra det hvide snit har heldigvis ført til vigtige erkendelser. I dag stilles der skrappe krav til testning af bivirkninger og funktion, og principperne om informeret samtykke er centrale. Hele lægevidenskaben har lært af fortidens fejltagelser.

Historien om det hvide snit er en stærk påmindelse om vigtigheden af kritisk tænkning i lægevidenskaben. Det er værd at reflektere over, at opfinderen, Egas Moniz, modtog Nobelprisen i medicin i 1949 for sit indgreb. Dette understreger, at selv metoder der på et tidspunkt blev anset for banebrydende, senere kan vise sig at have frygtelige konsekvenser. Den kritiske sans, der blev genoplivet i 1970'erne og førte til forbuddet, er essentiel at bevare i mødet med fremtidige medicinske fremskridt.

Kunne du lide 'Det hvide snit: Psykiatriens mørke fortid'? Så tag et kig på flere artikler i kategorien Læsning.